Las mastectomías preventivas en Canarias

El cáncer de mama es el más frecuente en la mujer tanto en Canarias como en el resto del mundo. Representa el 30 % del total de neoplasias (término que se utiliza en medicina para designar una masa anormal de tejido) y la quinta causa de muerte por cáncer en general. Ante estos datos alarmantes, muchas mujeres con antecedentes de este tipo entre sus familiares de primer grado u otros supuestos de riesgo se llegan a plantear una mastectomía preventiva. Sin embargo, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia defiende que es preferible hacer un cribado mediante
mamografías de las mujeres en riesgo que una mastectomía y
extirparles los pechos.

Los científicos estiman que alrededor del cinco por ciento de todos los cáncer de mama pueden atribuirse a mutaciones heredadas en genes como BRCA1 y BRCA2 (Breast Risk Cancer) que
predisponen a las pacientes a padecerlo, lo que ha llevado a muchas sociedades médicas a publicar pautas para la valoración del
riesgo genético
.

En Estados Unidos, donde una de cada 400 mujeres sin riesgo aparente resulta portadora de BRCA 1 y 2, se han duplicado las mastectomías preventivas. Aparte de poseer una mayor consciencia del cáncer de mama y sus consecuencias, esta tendencia se debe al abaratamiento del test del BRCA, que permite a muchas mujeres saber si son o no portadoras de ciertas mutaciones.

Con respecto al territorio nacional, las cifras indican que las mastectomías preventivas también han aumentado en los últimos años. Con respecto a Canarias, el Catedrático de Obstetricia y Ginecología acreditado por la ANECA y director del comité científico de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), Juan Mario Troyano, afirma que no existe un plan estratégico sanitario para promover, salvo en casos muy excepcionales, la práctica de mastectomías preventivas, así como otras intervenciones incluidas en el riesgo, tal es el caso de extirpación de ambos ovarios y trompas en BRCA 1 y 2 positivas.

Troyano se muestra a favor de "las corrientes
metodológicas vanguardistas que se avecinan desde el punto de vista preventivo", aunque ahora mismo reconozca que no existe un protocolo definitivo al respecto. "En nuestro medio no existe un plan establecido sobre el cribado
poblacional general, con una vía metodológica en poblaciones de
alto riego únicamente".

"Estamos en una fase, sobre todo en los países latinos de Europa, en que los datos objetivos de antecedentes familiares los basamos en el hecho de aparición clínica de un cáncer". Sin embargo, el experto considera que "no contamos con el dato epidemiológico de los portadores sanos, tanto por vía materna como paterna". Esto explica, a su juicio, el porqué de la irrupción de un cáncer de mama aparentemente esporádico en un miembro de una familia sin antecedentes. "De aquí la importancia, en su momento, de proponer como plan sanitario estratégico la identificación de portadores de los genes BRCA 1 y 2 en toda la población general a partir de los 30 años de edad".


"En Canarias no existe un plan estratégico sanitario para promover, salvo en casos muy excepcionales, la práctica de mastectomías preventivas, así como otras intervenciones como la extirpación de ambos ovarios y trompas en BRCA 1 y 2 positivas"

En opinión del catedrático, en este momento se abre "una nueva vía, real, para identificar poblaciones sanas con riesgo real de padecer un cáncer de mama u ovario antes de que lo diagnostiquemos radiológicamente y ya esté establecido, aunque sea en fases muy precoces".

Prosigue diciendo que "en estos momentos, ya están a nuestra disposición los identificadores genéticos (NGS) capaces de identificar aquellos relacionados con múltiples cánceres y enfermedades de graves consecuencias". "No podemos dar la espalda a las nuevas tecnologías y a las nuevas herramientas de trabajo,
así como la posibilidad de seguir avanzando eficientemente para evitar
la aparición de ciertas enfermedades como el cáncer o, al menos, poner
los medios adecuados en los estadios preclínicos o en situaciones de
precursores ciertos de futura enfermedad", expone Troyano en un escrito
publicado por SEGO.

"El constante avance de estas nuevas tecnologías empiezan a hacer que su importancia clínica en la prevención y en la aparición de estas enfermedades redunde en el costo/beneficio y comiencen a ser imprescindibles en nuestra práctica clínica", prosigue en su análisis.

El catedrático, Juan Troyano, (centro), con compañeros de SEGO | SEGO

Auténtica revolución
Juan Troyano defiende la prevención primaria para luchar contra estos tumores y para que se eviten las operaciones relacionadas con el cáncer. Asimismo, manifiesta que, actualmente, nos encontramos en medio de una "auténtica revolución que va a cambiar nuestra actitud, tanto a nivel diagnóstico como terapéutico, y en los planes de cribado en nuestra especialidad".

Añade, a su vez, que la tecnología molecular, células madre y los avances en el diagnóstico por imagen "ya están facilitando cambios drásticos frente a la patología oncológica más prevalente en la mujer. Se están abriendo vías en pos de obtener un diagnóstico muy temprano, e incluso a nivel de detectar los precursores del cáncer de mama y otras patologías", destaca el experto.

El planteamiento actual en los programas preventivos consiste en que, una vez seleccionada la población de riesgo, se debería practicar un NGS a los 30 años de edad, ya que a edades previas "no tendría sentido epidemiológico realizar acciones preventivas, salvo en situaciones excepcionales", especifica.

Troyano expone que la mastectomía profiláctica o preventiva está basada en extirpar ambas mamas, mediante la técnica de mastectomía subcapsular, para reducir el riesgo de aparición de un cáncer de mama en pacientes con clara historia familiar de cáncer de mama, sobre todo en poblaciones de familiares que lo han padecido por debajo de los 40-45 años de edad. 

En base a estos criterios, la  mastectomía profiláctica  ha mostrado un descenso del riesgo de padecer un cáncer de mama en un 75%-90 %, según criterios del Americans Cancer Society (ACS).

 Criterios para la evaluación del riesgo genético familiar de cáncer de mama 

(20-25% de probabilidad de predisposición hereditaria)

  • Mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama y ovario.
  • Mujeres con cáncer de ovario y familiar de 1º grado antes de menopausia, o ambos.
  • Mujeres con cáncer de mama a  ≤50 años y familiar cercano con cáncer de ovario o mama masculino a cualquier edad.
  • Mujeres de ascendencia judía asquenazi con cáncer de ovario/mama  con -40 años.
  • Mujer con tumor de ovario seroso de alto grado, peritoneal primario o cáncer Trompas de Falopio.
  • Mujeres con un familiar cercano con una mutación conocida de BRCA 1/ BRCA 2 o con antecedentes familiares indicativos de síndrome de Lynch, como el cáncer de colon (sobre todo si se diagnostica antes de los 50 años) o el cáncer de endometrio, de ovario, gástrico, o del tracto renal.

Es necesario tener en cuenta que las pautas cambian con frecuencia, basadas en la adquisición de nuevos datos y el reanálisis de estudios más antiguos. El especialista subraya que, de acuerdo a la sociedad médica que se trate tienen, a menudo, recomendaciones ligeramente diferentes para escenarios clínicos particulares.

Complicaciones del estudio genético
Según ha explicado a Efe el jefe clínico de Patología Mamaria del Hospital la Paz de Madrid, José Ignacio Sánchez, hasta hoy la lectura e interpretación de este tipo de test genético era muy complicada,. Sin embargo, hoy se pueden leer los resultados "en pocas horas, con margen de error muy escaso, casi inexistente, y con una excelente potencia de diagnóstico".

Advierte que lo habitual es que estas pruebas "se realicen en mujeres que sufren o han sufrido cáncer de mama en edades tempranas, o que además tienen varios casos de cáncer de mama en la familia para detectar posibles factores hereditarios en sus familiares".


"En este momento se abre una nueva vía, real, para identificar poblaciones sanas con riesgo real de padecer un cáncer de mama u ovario antes de que lo diagnostiquemos radiológicamente y ya esté establecido, aunque sea en fases muy precoces".

Pero en la decisión que se debe adoptar entre el médico de la consulta de cáncer heredo familiar, que habitualmente es un oncólogo, y la mujer, no todo depende, a juicio del doctor Sánchez, del factor genético. "Hay mujeres cuyas madres o hermanas han sufrido la enfermedad y que no son portadores del gen -o que ni siquiera se han sometido al test- que deciden someterse a una mastectomía bilateral".

El patólogo ha insistido en que es muy importante conocer los riegos, pues el resultado positivo de la prueba genética no garantiza que se puede llegar a sufrir la enfermedad y, sin embargo, las posibles complicaciones tras una cirugía meramente preventiva pueden resultar muy difíciles de llevar para la paciente. "Hay que saber manejar el miedo", ha señalado.

Riesgos de la intervención
Con respecto a los riesgos de la mastectomía preventiva, el catedrático  de Obstetricia y Ginecología y director del comité científico de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), Juan Troyano, expone que los mismos son, como en cualquier cirugía, problemas anestésicos, dado que es una cirugía minuciosa y larga, un promedio de tres horas, mientras que los plásticos "no entrañan grandes inconvenientes dada la depurada técnica de los cirujanos dedicados a este tipo de cirugía, donde se recomienda la asociación de cirujanos oncológicos y plásticos".

Por otro lado, la pérdida de sensibilidad cutánea es una complicación "relativamente frecuente, al menos en ciertas áreas", añade el experto, quien matiza que la misma puede llegar afectar a la totalidad de la piel. "Estos hechos suelen recuperarse, significativamente, con los años", comenta. En cuanto a la necrosis de tejidos y del complejo areola-pezón, se trata de una "excepcionalidad, siempre que se preserve la normal vascularización mamaria".

Juan Troyano explica, además, que debe considerarse la oportunidad asociada de la extirpación de ambos ovarios en estas pacientes, cuya complicación más notoria es el desarrollo de una menopausia por castración quirúrgica.

"La experiencia en Estados Unidos demuestra que estas pacientes reducen significatrivamente el riesgo de padecer un cáncer de mama y ovario. El fenómeno Angelina Jolie no es más que la punta del iceberg de una metodología ya implantada en Norteamérica", concluye.

Cáncer de mama hereditario

  • Una de cada 300 y una de cada 800 personas sufren mutación  BCRA 1 y 2 respectivamente.
  • Quienes la tienen presentan un riesgo estimado de padecer cáncer de mama del 56% al 84%; en comparación con las no portadoras que presentan un riesgo del 12%.
  • Se estima que a la edad de 70 años, más de un 80% de pacientes portadoras de estas mutaciones desarrollarán un cáncer de mama, y además muchas lo harán a edades muy tempranas.
  • La proporción de cáncer de mama hereditario es mucho menor que la de cánceres espontáneos. Corresponde a un 10% aproximadamente del total de cánceres de mama.  De ellos, las mutaciones  “brca 1 y 2” abarcan el 90% de los casos.

"La
mastectomía profiláctica ha mostrado un descenso del riesgo de
padecer un cáncer de mama en un 75%-90 % según criterios del Americans
Cancer Society (ACS)"

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Mamógrafo | IMAGEN DE LA RED


Mamografías
Según los datos aportados por Juan Troyano,en España se realizan aproximadamente una media de casi cinco millones de mamografías, con una participación global del 65% de las pacientes diana. La tasa de detección de cáncer de mama es del 3,76%, con un rango, según las regiones autónomas, lo que representa en valores totales unos 18.000 nuevos cánceres detectados en el cribado.

Haciendo un análisis comparativo, en los países desarrollados la tasa de detección de cáncer de mama se sitúa en torno al millón de casos anuales, de los que Europa presenta una incidencia de 360.000 nuevos casos.  En España ronda un número cercano a 18.000.

En términos absolutos, el coste global aproximado del cribado del
cáncer de mama anualmente, en España, supone casi 300 millones de euros
para un número de casi 14 millones de mamografías anuales. 

El plan nacional de cribado del cáncer de mama está actualmente sometido a los criterios de calidad europeos EFQM y está integrado dentro de las guías europeas de garantía de calidad en programas de screening. "Canarias está dentro de estos criterios", asegura el experto.